洪萨速配感染竟导致尿崩？医生：该病缺乏特异性极易误诊！

*仅供医学专业人士阅读参考洪萨速配

手术联合抗生素及激素替代治疗是公认的有效治疗方法

撰文| 凌

多饮多尿与糖尿病相关？

患者，女，52岁，以“多饮、多尿20余天”收入院。

现病史：患者20余天前无明显诱因出现口干、多饮（7000-8000mL/d）、多尿（7000-8000mL/d）及体重轻度下降（3kg），偶伴心慌，饮水后症状可缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体麻木等症状。

既往史：2型糖尿病13年，口服二甲双胍肠溶片、阿卡波糖治疗，控制良好。

体格检查：入院后查体无明显阳性体征。

实验室及影像学检查：入院后监测24小时的入量为7-8L，尿比重：1.005。标志物：阴性。糖化血红蛋白：6.1%。

2周后发热洪萨速配，“真凶”浮出水面

入院后第2周，患者出现发热，最高39.3℃，呈弛张热，无畏寒、寒战，无头痛，无咳嗽、咳痰等伴随症状。

查血常规正常，C反应蛋白、原阴性，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。尿培养、血培养、血真菌培养均阴性，PPD、抗结核抗体、结核感染淋巴细胞培养+干扰素测定：阴性。胸部CT正常。考虑为尿崩症、发热（与垂体占位性病变有关）。

图1 头颅核磁

查头颅核磁提示：垂体腺瘤合并肿瘤坏死可能；垂体脓肿待除外；蝶窦炎、蝶窦积液可能（图1）。最后考虑诊断：垂体、蝶窦曲霉菌脓肿。

治疗：入院后行“经鼻蝶鞍区肿物探查切除术、蝶窦脓肿清除术”，术中可见蝶窦内黄白色液体及黏稠样物质，垂体窝前壁骨质被破坏约0.3cm圆孔，沿破坏处骨质咬开垂体前壁骨质，可见包膜及约0.1cm破口，挤压后可见黄白色物质流出，刮勺刮除质软病变组织，留取培养及送病理检查。

术后蝶窦病理回报：蝶窦内脓肿病理结果显示变性，为真菌团，考虑为曲霉菌。术后垂体病理回报：针尖大纤维组织内见淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，呈慢性炎。

对症处理，尿崩症源于感染

患者术后仍有发热，达38.5℃，术后1周蝶窦及垂体分泌物培养回报均为阴性。查血G试验阴性，GM实验阳性。

给予伏立康唑200mg q12h静脉滴注洪萨速配，2天后体温降至正常，伏立康唑改为200mg q12h口服治疗3个月，后续体温一直正常，复查2次GM试验均为阴性。复查垂体核磁示垂体术后改变、无新发病变（图2）。同时，口服醋酸去氨加压素片，尿崩症得到控制，每天尿量在2L以内，无明显不适。

图2 术后头颅核磁复查

垂体脓肿如何诊治？

垂体脓肿是一种罕见的鞍内感染性疾病，约占垂体占位性病变的0.4%。垂体真菌感染性脓肿则更为罕见，病原菌主要为曲霉菌。垂体曲霉菌感染来源一般有2个：一是来自局部感染的扩散，如鼻窦、鼻旁窦感染；二是来自其他部位感染的血液播散，如肺曲霉菌病。

本例患者虽既往无鼻窦炎病史，但根据术前头颅核磁的影像学特点、术中所见及最终病理诊断，均能明确诊断为蝶窦曲霉菌脓肿，并侵蚀垂体窝前壁骨质，从而导致垂体曲霉菌脓肿。另外，本例患者有糖尿病，也是真菌感染的危险因素之一。

垂体脓肿临床表现多无特异性，如头痛、视力视野障碍、尿崩、月经紊乱、泌乳等。垂体脓肿最常出现的症状是头痛和下丘脑或垂体柄受压所致的尿崩症。早期很少出现发热，可能与鞍区结构特点导致感染易于局限而不易出现如脓毒血症般全身症状相关。

MRI检查被认为是诊断垂体脓肿有效的手段之一，但其表现根据脓肿所含蛋白及出血情况而不同，信号变化也较大，往往很难与腺瘤、转移瘤、Rathke囊肿等鉴别。

本例患者为52岁女性，以尿崩症为首发症状，头颅核磁示垂体占位，后出现发热，被误认为是院内感染，通过排查呼吸道、泌尿道、消化道等部位有无感染灶，以及完善细菌、病毒、等相关感染的特异性化验检查，结果均阴性。术前核磁不能确定是腺瘤坏死还是脓肿，最终依靠术中病理才明确诊断。遂行“经鼻蝶鞍区肿物探查切除术、蝶窦脓肿清除术”。本例患者术后病理确诊为曲霉菌感染，经过伏立康唑3个月的静脉、口服序贯治疗后被治愈。

总体来说，垂体曲霉菌脓肿术前诊断很难，临床表现和影像学检查缺乏特异性，确诊依赖于术中获取组织及脓液的组织学检查和微生物培养。因此，早期诊断、及早手术及系统的抗真菌治疗是垂体曲霉菌脓肿诊治的关键。

目前认为经蝶入路手术联合抗生素及激素替代治疗是公认的治疗垂体脓肿的有效治疗方法。中枢的曲霉菌感染首选伏立康唑，对于伏立康唑不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B脂质制剂治疗。

参考资料：

[1] Al Salman JM, Al Agha RAMB, Helmy M. Pituitary abscess. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016217912. Published 2017 Jun 8.

[2] Cabuk B, Caklılı M, Anık I, Ceylan S, Celik O, Ustün C. Primary pituitary abscess case series and a review of the literature. Neuro Endocrinol Lett. 2019;40(2):99-104.

[3] Mallereau CH, Todeschi J, Ganau M, et al. Pituitary Abscess: A Challenging Preoperative Diagnosis-A Multicenter Study. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):565. Published 2023 Mar 14.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：叶子

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